V čem nejčastěji tkví a jak probíhají spory se zdravotními pojišťovnami? Jakých pacientů a jakých nemocí se týkají?

Nejčastěji jde o spory o úhradu nákladných léků, máme však i případy, kdy pojištěnec bojuje o zdravotnickou pomůcku nebo o úhradu operace. Jde o pacienty napříč diagnózami. Nejčastější jsou různé druhy rakovin, bez moderní léčby smrtelných. Dále máme pacienty, kteří bez přístupu k hrazené léčbě progresivně slepnou, ale také jsme pomáhali zdravotně postiženému sportovci, který žádal o bionickou protézu. Zvlášť citlivými případy jsou rodiče dětí se vzácnými nemocemi, na které se donedávna s jistotou umíralo, nově byl vyvinut účinný lék, ale tak drahý, že bez úhrady z veřejných zdrojů si ho ani bohatá rodina nemůže dovolit platit z vlastní kapsy.

Jak probíhá vaše pomoc, když za vámi přijde klient s tím, že by rád pojišťovnu žaloval za neproplacení léčiv či pomůcek?

Nejprve klientovi vysvětlíme, co musí doložit, zpravidla je zapotřebí lékařská zpráva nebo znalecký posudek, ze kterých vyplývá, že požadovaný lék bude v jeho případě účinný, bezpečný a lege artis a že jde o jedinou možnost léčby. S takovou zprávou klient často už přichází, pokud ne, spojíme se s ošetřujícím lékařem. Pokud žádost není schválena, tak za klienta podáváme odvolání, kde se musíme vypořádat s důvody pojišťovny pro zamítnutí. Právní věci zvládneme argumentovat sami, ale s medicínskými zpravidla potřebujeme opět pomoc ošetřujícího lékaře, znalce či odborné společnosti, někdy se pro důkazy z klinických studií obracíme i na držitele registrace léku. V případě opětovného zamítnutí přichází na řadu žaloba ve správním soudnictví. Vše se snažíme řešit co možná nejrychleji, protože pacient zpravidla nemá času nazbyt, součástí naší práce jsou tedy i urgence a opatření proti nečinnosti.

Jakým způsobem vybíráte pacienty pro pro bono poradenství?

Bereme pacienty bez rozdílu a bez diskriminace, pokud jde o úhradový spor a zdravotní pojištění. Z kapacitních důvodů bohužel zatím musíme odmítat případy ze sociální oblasti, spory o neschopenky a invalidní důchody, ačkoliv i zde vnímáme obrovské rezervy v přístupu běžných občanů k právu. Z týchž důvodů aktuálně nepřebíráme ani žaloby proti lékařům, neboť v této oblasti již působí dostatek kolegů advokátů, na něž žadatele odkazujeme.

Klikli jste na článek, který patří do předplatitelské sekce iHNed.cz
Chcete si přečíst celý článek?